高等学校学生及家庭情况调查表
学校： 院（系）： 专业： 年级：
| 学生本人基本情况 | 姓 名 |
| 性 别 |
| 出生年月 |
| 民 族 |
|
| 身份证号 码 |
| 政治面貌 |
| 入学前
户 口 | □城镇 □农村 |
家 庭
人口数 |
| 毕业
学校 |
| 个人
特长 |
|
| 孤 残 | □是□否 | 单 亲 | □是□否 | 烈士或优抚对象子女 | □是□否 |
| 家庭通讯信息 | 详细通讯地址 |
|
| 邮政编码 |
| 联系电话 | （区号）－ |
| 家庭成员情况 | 姓名 | 年龄 | 与学生
关系 | 工作（学习）单位 | 职业 | 年收入（元） | 健康状况 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
影响家庭经济
状况有关信息 | 家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。
家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。
其他情况： 。 |
| 签章 | 学生本人 |
| 学生家长或监护人 |
| 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门 |
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年 月 日 |
| 民政部门信息 | 详细通讯地址 |
|
| 邮政编码 |
| 联系电话 | （区号）－ |
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
附件：高等学校学生及家庭情况调查表
最新更新
